Fraudes médicas chegam a R$ 28 bilhões, em 2017, e aumentam em 33% custos ao consumidor

Fonte: O Globo

Defensoria Pública alerta que o prejuízo não pode ensejar redução de direitos dos usuários

Planos de saúde são responsáveis por milhares de reclamações

SÃO PAULO - A fraude anual estimada em procedimentos médicos desnecessários ou superfaturados no mercado de saúde chegará a de R$ 28 bilhões, segundo dados do Instituto de Saúde Suplementar (IESS), divulgados no evento promovido Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Na avaliação da entidade, o prejuízo impõe ameças à sustentabilidade do setor de planos de saúde. Para reduzir essas perdas, os planos de saúde iniciaram uma verdadeira cruzada contra as fraudes, implementando uma fiscalização sistemáticas do número de feitos de exames e procedimentos requisitados por cada médico. O presidente da Notredame Intermédica e vice-presidente da FenaSaúde, Irlau Machado Filho, disse,durante evento promovida pela federação, que mais de 70 médicos e clínicas estão sob investigação e que, segundo ele, um único médico causou à operadora prejuízo de R$ 9 milhões.

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— O custo para o consumidor poderia ser 33% menor. Estamos repassando aos clientes a variabilidade do custo de “hiperregulamentação” e da judicialização. Diferentemente do que acontece hoje nos Estados Unidos, as fraudes não são punidas criminalmente — afirmou Irlau.

A diretora de Técnica Médica e Relacionamento com Prestadores da Amil, Tereza Veloso, chamou atenção para a desidratação da remuneração médica nos últimos anos pode levar muitos profissionais de saúde a tentar recompor seu lucro com procedimentos desnecessários.

— Houve um achatamento dos honorários médicos ao longo dos anos. A gente precisa corrigir os honorários médicos. A gente não olhou e deixou o médicos sem reajustes durante muitos anos —lembrou Tereza.

Além de irregularidades na contratação de serviços desnecessários, as operadoras de saúde apontam empréstimos de carteirinhas, pedidos de reembolso superfaturados e pagamento por procedimentos não realizados entre as fraudes mais frequentes. Uma das medidas defendidas pelas operadoras e já autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a exigência de uma segunda opinião médica na avaliação de procedimentos, cirurgias, implantes e próteses.

A diretora de Normas e Habilitação da ANS, Karla Santa Cruz Coelho, defendeu a implementação da medida. A resolução que autoriza a junta médica já foi publicada pela agência, há cerca de um mês e meio, prevendo uma terceira opinião para casos em que o médico do paciente e o do plano de saúde não concordam com um diagnóstico. Para ela, a reavaliação do médico do paciente por uma junta não precisaria sequer ser feita de forma presencial.

— A discussão do diagnóstico médico é fundamental no Brasil, e o paciente deve ser informado com clareza que aquela solução para saúde dele não será aplicada mas há uma outra alternativa — ponderou Karla.

Segundo a diretor da ANS, em 2014, foram gastos R$ 19 bilhões em produtos médicos, cerca de 20% desse total foram direcionados a dispositivos.

A coordenadora do Núcleo de Defesa do Consumidor (Nudecon) da Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro, Patrícia Cardoso, acredita que a resolução não traz prejuízo ao consumidor. Ela, no entanto, observa que a tentativa de redução dos custos médicos não pode ensejar iniciativas para redução de direitos e penalização dos usuários.

— A junta médica no fim das contas já existia, mas o consumidor não sabia, ele só recebia a negativa de atendimento. Para o consumidor, não tem lesão porque os prazos de atendimento não foram alterados e não é uma obrigatoriedade. A obrigação da segunda opinião está, no entanto, no projeto de planos de acessíveis, ou populares. O problema é que essa briga entre planos de saúde e os médicos não pode recair sobre os ombros do consumidor, retirando direitos e aumentando custos para os clientes — disse Patrícia Cardoso.

O presidente substituto da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Leandro Fonseca, classificou os custos e preços do mercado como “explosivos”. Ele destacou, no entato, que contribuem para os problemas de financiamento da saúde o envelhecimento da população e a incorporação de novas tecnologias. Segundo Fonseca, a agência deve encerrar a discussão, ainda este ano, sobre a portabilidade de carência de planos e a regulamentação de contratações de planos coletivos para poucas vidas, como no caso dos microempreendedores individuais que contratam planos coletivos.

Nos últimos dois anos, os planos de saúde perderam cerca de 2,5 milhões de usuários. Hoje, são pouco mais de 47 milhões de beneficiários em todo país.