Aumento de sinistros recusados pode ser falha na regulação

Fonte: MidiaSeg

"A Importância da regulação do Sinistro: diálogo entre técnicos, médicos e advogados" foi o tema de debate realizado nesta quinta-feira, 26 de agosto, pela Associação Internacional de Direito de Seguros (AIDA-BR), no auditório do Sindicato das Seguradoras de São Paulo (Sindseg-SP). O evento, que contou com plateia lotada, foi coordenado pelo presidente do GNT de Seguro de Pessoas, Ayrton Pimentel, que também assumiu a mediação dos debates.

Perda de qualidade

Primeiro a falar, o advogado Adilson José Compoy, do escritório Pimentel & Associados, lamentou que a regulação de sinistros não seja mais a mesma do passado. Ele até citou o exemplo de um antigo regulador, cujo trabalho ia muito além da obtenção de provas. "Hoje, a qualidade da investigação caiu bastante", admitiu. Para o advogado, a explicação pode estar na pressão que sofrem as companhias para liquidar rapidamente os sinistros.

Mas, segundo Compoy, existem outros fatores que influem na perda de qualidade da regulação. Um deles é a contenção dos custos de deslocamento dos sindicantes. "Talvez isso explique porque o investigador se contente apenas com uma declaração ou uma única prova", analisa. Entretanto, ele reconhece que os tribunais são bem mais exigentes. "Uma simples declaração não é suficiente para provar na Justiça que o segurado agiu de má-fé ao omitir sua doença preexistente", disse. "Portanto, se a regulação não tiver qualidade, não negue o sinistro", aconselhou.

Jurídico é a ponte

O entendimento distinto dos tribunais sobre questões idênticas envolvendo o sinistro do ramo de pessoas é outro obstáculo à regulação, segundo o advogado Denis Nogueira Severino. "Alguns juízes condenam a seguradora por não realizar exame médico antes da contratação. Mas, além de encarecer o seguro, esta seria a solução?", questionou. Embora o Código de Defesa do Consumidor obrigue a apresentação de provas, nas ações judiciais envolvendo internação médica, por exemplo, ele afirmou que as seguradoras encontram dificuldade para acessar o prontuário do paciente.

Diante desses obstáculos, os escritórios de advocacia externos que trabalham para as seguradoras enfrentam limitações para realizar a defesa de casos na Justiça. "Os advogados externos não têm documentos que ajudem na defesa e os departamentos de sinistros não conseguem produzir provas. No meio está o jurídico das companhias, que funciona como ponte entre os dois", analisou.

Observação dos exames

A falta de preparo dos analistas de sinistros aliada à automatização dos processos têm contribuído para a perda de qualidade na regulação, segundo o médico Marco Antonio Gazel. Ele acredita que a análise criteriosa de exames médicos dos segurados, durante a regulação de sinistros, poderia fornecer indícios importantes na comprovação de doença preexistente, como também poderia reduzir o volume de sinistros negados.

"Apenas um exame de sangue não é uma prova eficaz. Mas, se for positivo para a presença de HIV, então será. Uma mamografia periódica não prova nada. Mas se a paciente repetir o exame a cada dois ou três meses, pode ser a prova de uma doença preexistente", ensina. Para Gazel, a observação dos exames, durante a regulação, ajuda a conhecer o histórico do segurado. Entre outros exemplos, ele citou o caso de um segurado que teve a indenização negada pela seguradora com base no exame que apontava colesterol alto. "Depois a seguradora pagou, mas na Justiça", informou.

Na opinião do médico, muitos casos de sinistros negados chegam aos tribunais porque o processo de regulação é deficiente. "Há casos em que a recusa é feita sem qualquer base, por profissionais pouco treinados. E, às vezes, até a carta de recusa é padronizada, algo facilmente contestável na Justiça", aponta. "A recusa deveria ser analisada por um colegiado nas seguradoras e assinada pelo presidente", sugeriu.

Regulador "equilibrista"

"Todos os momentos do contrato de seguro, da criação do produto até o faturamento, refletem na regulação de sinistros", afirma Paulina Garutti, reguladora de sinistros. Entre os desafios da profissão, ela cita as restrições impostas pelos órgãos reguladores, que de um lado, para proteger o paciente, dificultam o acesso ao prontuário médico, e de outro, para resguardar os interesses do segurado, estabelecem um prazo para liquidação do sinistro. "Sinto-me como uma equilibrista. Muitos dos casos suspeitos de fraudes, cuja investigação consome tempo e recursos da seguradora, nem sempre se confirmam", disse.

Atualmente, segundo ela, um dos maiores obstáculos à regulação é o acesso ao prontuário médico. "Quando solicitamos, o médico já avisa que não cede o documento", disse. Mas, o prontuário é uma peça importante na regulação. Paulina apresentou o exemplo de uma certidão de óbito que atestava a "causa indeterminada" da "morte súbita" de um paciente, portador de diabetes, hipertensão e obesidade mórbida. "Há pessoas dispostas a fazer caridade com o dinheiro alheio", concluiu.

Paulina não tem certeza se o aumento de remuneração dos profissionais da área de regulação pode melhorar a qualidade do serviço. Mas, entende que o trabalho de regulação exige muita responsabilidade. "A decisão do regulador deve ser pelo que é correto. Dizem que os reguladores sempre querem negar o sinistro. Mas, não se pode fazer caridade com o dinheiro alheio. A seguradora visa o lucro. Então, é preciso dosar", afirmou.