Justiça e os planos de saúde

Fonte: Estado de Minas

Decisões em várias instâncias têm sido favoráveis ao consumidor

Thiago Carvalho - Advogado especialista em direito processual civil e sócio do Khaddour e Carvalho Advogados

Os abusos e desrespeitos dos convênios de saúde com os consumidores ganham cada dia mais alcance. No entanto, as decisões judiciais acompanham a situação e fazem valer os direitos da população. Recentemente, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) concedeu a uma jovem mineira o direito de realizar cirurgia bariátrica antes do prazo de carência de 24 meses estabelecido para usuários de planos de saúde. O pedido de liminar foi julgado procedente obrigando a Unimed BH a arcar com as despesas relativas à cirurgia. É importante salientar que não se trata de uma decisão isolada. Os tribunais caminham para a pacificação do tema, que afeta milhares de brasileiros. A Lei 9.656/1998 compreende a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida. Em casos em que existam problemas cardiovasculares imediatos ao paciente portador de hipertensão arterial e risco de vida atestados pelo médico, a cirurgia bariátrica deve ocorrer o quanto antes, mesmo fora do tempo de carência, conforme relatório clínico.

Especificamente sobre essa ação, além do prazo de carência, a seguradora alegou preexistência da doença. Entretanto o TJMG não acatou os argumentos suscitados pela operadora do plano de saúde. Embora seja comum esse argumento, de acordo com a lei, se o plano de saúde não exige o prévio exame do segurado, ou comprova a sua má-fé, não cabe admitir a alegação de doença preexistente como fundamento de negativa de cobertura do tratamento de saúde. O consumidor também deve ficar atento ao aumento abusivo das mensalidades. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina decidiu que a empresa Servmed deverá rever o reajuste de 50% aplicado ao valor da mensalidade do plano de saúde de uma conveniada, após seu 65º aniversário. A sentença determinou, ainda, a devolução em dobro dos valores cobrados após a majoração considerada abusiva. O TJSC entendeu que o reajuste, na forma aplicada pela operadora de plano de saúde, é abusivo e discriminatório, por afrontar os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

Em fevereiro, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde não podem fixar limites de gastos com despesas hospitalares. Uma seguradora de saúde foi condenada a pagar indenização de R$ 20 mil por danos morais à família de uma paciente que contestava a decisão da Justiça paulista, que considerou legal a cláusula do contrato assinado com o plano de saúde limitando a despesa. De acordo com a decisão, a cláusula era "abusiva", principalmente por estabelecer como limite a quantia de R$ 6,5 mil. Os ministros do STJ entenderam que "não pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares, da mesma forma que não pode haver limite de tempo de internação" ao julgar recurso apresentado pela família de uma mulher que morreu de câncer de útero, em São Paulo. Decisões como essas criam precedentes que podem ser aplicados em outros processos semelhantes e incentivam os pacientes a não aceitarem decisões abusivas dos planos de saúde.