Plano de saúde deverá explicar por escrito cobertura negada

Fonte Exame

São Paulo – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no Diário Oficial desta quarta-feira a Resolução Normativa nº 319, que determina que as operadoras de planos de saúde expliquem por escrito a seus beneficiários quando negarem algum tipo de cobertura, se o cliente assim solicitar. A medida, editada ontem, entra em vigor no dia 7 de maio deste ano, 60 dias após sua publicação.

As operadoras sempre foram obrigadas a explicar as negativas de cobertura aos seus usuários, mas agora também serão obrigadas a fazê-lo por escrito se o cliente assim exigir. Segundo o texto, quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem “clara e adequada”, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. O prazo para esse esclarecimento é de 48 horas a partir do momento da negativa.

Continuam proibidas as negativas de cobertura para os casos de urgência e emergência.
Após a negativa, o beneficiário (ou representante legal, desde que respeitado o sigilo médico) pode solicitar que a resposta seja enviada por carta ou pela internet, devendo receber ainda o número de protocolo. A operadora que deixar de cumprir a nova regra pode ser multada em 30 mil reais. Já a multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de 100 mil reais.

De acordo com a ANS, cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a ANS recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) foram referentes a negativas de cobertura.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que reúne seguradoras e operadoras de planos de saúde, emitiu nota lembrando que é preciso verificar a viabilidade da implantação das novas medidas no prazo exigido. Além disso, a entidade se diz favorável "a todas as medidas que contribuem para o aperfeiçoamento do sistema de Saúde Suplementar" e explica que existem situações em que o procedimento não pode ser coberto devido ao período de carência, por não haver cobertura contratual ou em virtude de a indicação não estar dentro das diretrizes de utilização ou em conformidade com as melhores práticas assistenciais.