Especialistas esclarecem dúvidas sobre norma da Susep que veda exclusões de acidentes pessoais

Fonte CVG-SP

Algumas das dúvidas levantadas por técnicos de seguro em relação à vedação de três casos específicos das coberturas de acidentes pessoais, definidas pela Carta Circular Susep/Dirat/CGPRO n° 2, de 14 de abril, foram esclarecidas por dois especialistas. A reportagem do CVG-SP conversou com a técnica da Susep Mariana Aroso e com o advogado Ayrton Pimentel.

De acordo com a circular, é vedado excluir das coberturas de acidentes pessoais qualquer tipo de hérnia e suas consequências; o parto ou aborto e suas consequências; e o choque anafilático e suas consequências, quando estes casos forem diretamente decorrentes de um acidente pessoal. A norma deverá ser aplicada, conforme a circular, pelas seguradoras e entidades de previdência complementar aberta, que deverão alterar, de imediato, as condições gerais e regulamentos de seus produtos.

Uma das dúvidas levantadas por técnicos do setor se refere ao nexo causal do choque anafilático com o acidente pessoal. “O choque anafilático não é causado pelo acidente pessoal, mas é uma decorrência do mesmo”, diz a técnica da Susep Mariana Aroso. Segundo ela, algumas seguradoras consideravam essa cobertura como risco excluído nas condições gerais de seus produtos.

“O choque anafilático cuja exclusão está proibida é aquele decorrente diretamente de acidente pessoal. Qualquer outra hipótese de choque anafilático não estará garantida, por não se ajustar ao conceito de acidente pessoal constante da Resolução CNSP 117/04”, diz o advogado Ayrton Pimentel. Ele esclarece que o artigo 5º da resolução, no inciso I, letra b.2, define no conceito de acidente pessoal as intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando decorrentes de acidente coberto.

“Ressalvada minha condição de leigo em medicina, parece-me que o choque anafilático está entre as possíveis complicações de um procedimento clínico ou cirúrgico ou mesmo de um exame. Portanto, a vedação da imposta pela Susep está em consonância com as administrativas reguladoras da matéria”, acrescenta.

No caso da exclusão de parto ou aborto, que foi vedada pela circular, Pimentel observa que na definição de contrato de seguro, o Código Civil, no artigo 757, estabelece que os riscos devem ser predeterminados. Por isso, caso o risco que afeta o nascituro ou o próprio bebê não esteja previsto no contrato, não terá garantia. “A interpretação, nesses casos, deve ser restritiva”, afirma.

“A hérnia não causa a morte, mas pode causar a invalidez ou gerar despesas médico-hospitalares, que devem ser cobertas pelo seguro”, diz Mariana Aroso. O advogado Pimentel lembra que o esforço físico também pode ocasionar a hérnia, que estaria ligada a problemas constitucionais ou internos do indivíduo. “Daí a causa da lesão não seria exclusivamente externa, como exige o conceito da Resolução 117/04, inexistindo aquela ressalva apontada para a hipótese de choque anafilático. Em conclusão, não vejo, em princípio, razão para a proibição de se incluir a hérnia no rol dos riscos excluídos”, diz.